大连大学附属中山医院

2016 年末，女性，60 岁。发现脐部包块两个月。没有其他不适症状。在这两个月期间，去过市内所有大医院就诊，抽血化验、影像都没有有意义的发现。

为了不漏诊，为了水落石出，我决定将患者收入院进一步检查。

同样影像没有阳性发现，但是血的肿瘤标志物却明显升高，CA125 是正常值上限的二十余倍。趁热打铁做了一个 HE4,算是 CA125 的高精版，又是正常值上限的十余倍，虽然腹部 CT 平扫未见明显异常，但这个时候感觉非常有必要做腹部的增强 CT 了：附件占位，腹部多发淋巴结肿。

剖腹探查：卵巢癌，腹腔广泛转移。姑息手术，术后放、化疗。目前术后近 4 年，患者健在，生活质量良好。

个人总结：

一个小小脐部往往是腹腔内部的一面镜子。

患者凡有诉求，必有原因。医生应该十分谨慎，医疗行为不能想当然。思维要缜密，爱心、热心、细心，才能更好地发现问题、解决问题。患者也不要想当然，有问题及早就医，在萌芽状态之下处理疾病，患者将大大受益。

做过手术的人在一些场合经常会谈论某某医生手术做得漂亮，并展示一下自己的手术刀口愈合的如何平整光滑、无痕如初。这说明人们在治好病的前提下越来越追求自己的美颜、美体。也从另一个方面发映了外科手术医生的外科基本功，由表及里反映了整个手术的质量。同时也对外科医生的手术操作技能提出了更高的要求。美容美体绝不仅仅是美容整形科医生的事，它体现在整个外科手术的过程中。那么做为外科医生怎样做到既治好了患者的病，又做到患者美顔美体呢？
　　一、要对人体的解剖及其功能充分掌握，尤其是对手术的局部解剖要烂熟于心。手术时除了归避一些神经、血管等一些重要器官副损伤外，要整体设计一下手术的切口、缝线、手术入路、内部操作等方案，力求做到完美。
　　二、手术切口的选择及缝合技术。如下图所示，人体皮肤存在着皮肤纹理（langer氏线），人体各个部位的皮纹走向是不一样的。那么手术切口的选择就很有讲究了，尽量把手术切口选在皮纹线上，顺着皮纹方向做切口，那么手术后切口没有张力，愈合快而好，愈合后基本看不到切口瘢痕。另外，釆用无损伤的美容缝线，做真皮内连续缝合，皮肤无针眼痕迹，使手术刀口更加美观无痕。

肝脏是人体最大的腺体，是人体重要的化工厂，由于它同时接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，尤其是消化道等消化系统的血液均经门静脉回流入肝脏，所以，肝脏的血流非常丰富，这也就成了癌症常见的转移器官。

癌症最大特点就是细胞不受控制，无限"疯长"，可以通过直接侵润、淋巴转移、种植转移和血行转移等途径转移至邻近组织或远处器官组织，据统计大约有30％的恶性肿瘤可以转移至肝脏。医学上把这种原发灶在肝脏以外转移至肝脏的恶性肿瘤称之为转移性肝癌（也称继发性肝癌），以资与原发性肝癌相区别。转移性肝癌可以通过彩超，CT，MRI发现，可以通过经皮肝脏穿刺等进行进一步验证确诊。转移性肝癌AFP（甲胎蛋白）一般不升高，而原发性肝癌甲胎蛋白AFP是升高的。那么都有哪些部位的肿瘤容易转移到肝脏？

　　由于肝脏主要回收胃肠道的血液，所以，转移至肝脏最常见的是胃肠道肿瘤：依次为胆囊癌、结直肠癌、胃癌以及胰腺癌。另外，乳腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、肺癌以及食管癌等也有发生肝脏转移的。其中大约有超过50%的结肠、直肠癌患者出现肝脏转移。的确原发癌病灶已经转移到了肝脏，就说明原发癌已经属于晚期。既然转移性肝癌属于晚期，那么是不是就没救了呢？不见得！在此报告两个患者病例予以说明。
　　 病例1： 患者，男，55岁。因为进行性消瘦二个月，不排气及不排便3天，以肠梗阻收入院治疗。入院后的CT所见乙状结肠有一个占位，环绕肠腔内生长，造成乙状结肠梗阻。诊断为乙状结肠癌伴肠梗阻。但同时又发现肝脏右叶有一个占位大小约5cm，诊断为乙状结肠癌肝脏转移。由于患者肠梗阻，对其施行了急诊乙状结肠（包括肿瘤）切除术。术后恢复顺利，一个月后给予化疗及肝脏介入、p53、肝动脉栓塞治疗，肝脏转移灶明显缩小至3cm。又一个月后对其施行了肝脏部分（包括转移灶）切除术，术后恢复顺利，迄今已经超过5年，再未见复发。
　　 病例2： 患者，女，61岁。因大便便血和粘液、贫血三个月来医院就诊，自己一直认为是＂痢疾＂，吃了二，三种药物见效甚微。入院后经肠镜检查为升结肠癌；肝脏增强CT见肝脏左外叶转移灶，大小约4cm。先对其施行了标准的右半结肠根治性切除手术。手术后恢复顺利，给予化疗两个疗程后，又对其施行了肝脏左外叶（包括转移灶）切除手术。目前也已经超过了5年，未再见复发。
　　所以，转移性肝癌并不是不可治疗的。对已经切除了原发病灶的转移性肝癌患者，尤其是肝脏单发转移病灶患者，辅以全身化疗、动脉化疗栓塞（TACE）、无水酒精注射、p53等免疫生物治疗，使肝脏转移灶体织缩小，可以带癌生存，或限期施行肝脏部分切除手术切除转移灶。目前手术切除部分肝脏和射频消融治疗是治疗转移性肝癌的最有效方法。这些治疗方法单独或者联合使用，是治愈或延长患者生命的关键。
　　所以，对癌症发生肝脏转移的患者，对肝脏转移灶的治疗医生和患者都要采取积极的态度，尤其是患者要有积极、乐观的心态，理智面对，积极配合医生的治疗。癌症肝转移并不可怕！更不是患者的末日。

肝脏血管瘤平常大部分无任何不适症状，大多是在体检或因其它病做影像学检查时被发现。检查发现肝脏血管瘤后，患者最纠结和最关心的是，肝脏血管瘤是恶性肿瘤吗？我首先告诉你：肝脏血管瘤是肝脏的良性肿瘤，不会癌变！只是像李鬼一样狐假虎威，吓唬人罢了。

肝脏血管瘤的具体发病原因主要是与先天性发育因素有关，有一部分病人在应用激素多年后发现。血管瘤实质上是肝内血管扩张呈海绵或蜂窝状的血管畸形，绝大部分为海绵状血管瘤，其直径有大有小。按其直径大小可以分为小血管瘤（直径＜5cm）、中等血管瘤（直径5～10cm）、大血管瘤（10～15cm）、巨大血管瘤（直径＞15cm)。较小的肝脏血管瘤人体无任何不适，大的血管瘤可以引起恶心、腹痛腹胀、食欲不振及其它压迫症状。极个别长在肝脏边缘的或太大的血管瘤可以发生自发性破裂，或因外伤而破裂造成大出血。患者不要恐慌，破裂的只是极小数，长在肝脏中央部位的中等偏下的血管瘤尤其不容易破裂。

　　那么肝脏血管瘤需要治疗吗？怎么治疗？需要手术治疗吗？目前的共识是小的、位于肝脏中部的血管瘤一般不用治疗，但要每年做彩超或CT隨診；直徑＞5cm以上、尤其是长在肝脏边缘容易受伤破裂的、肝血管瘤生长趋势明显（生长速度加快），且瘤体增大到一定程度时，出现了腹痛、腹胀症状的宜积极治疗。以往多釆用手术切除治疗，但因手术创伤大、出血多、风险大，近年来被新的介入技术所替代。

肝脏血管瘤的治疗原则正在从传统的手术治疗向瘤体射频消融、血管介入等微创治疗方式转变。射频消融术的原理是通过射频消融使瘤体组织坏死，形成血凝块进而瘤体纤维化而使瘤体缩小或完全消失。血管介入方法是用一些栓塞剂（如明胶海绵等）将血管瘤体填塞以及将供应血管瘤的主干血管栓塞，同样会形成血管瘤腔内血凝块形成进而纤维化。只有对巨大的血管瘤才釆用创伤大的手术切除治疗。

胃、十二指肠溃疡经系统规范化的药物治疗仍不痊愈，或怀疑有癌变的胃溃疡（即顽固性溃疡），或胃、十二指肠溃疡出现幽门梗阻、胃穿孔、胃出血等并发症者，最有效的治疗手段是施行胃大部（分）切除术。

胃大部切除术是指切除胃的远侧2／3部分，所以，也称之为远端胃大部切除术。溃疡为什么要切除胃的远侧2／3部分？胃切除了这么多会不会影响消化功能？少切除点不行吗？这是患者常常困惑不解的问题。要回答和理解这些问题必须先了解一下胃的生理功能及其功能分区。

　　胃位于左上腹部，分为上下两口，大小两弯，前后两壁。胃的入口叫贲门，向上与食管相连接，胃的出口叫幽门，向下与十二指肠相连接。胃的上缘叫胃小弯，下缘叫胃大弯。并且分为4个区域，分别为贲门部、胃底部、胃体部和幽门部；幽门部又分为左右两部分，左侧叫幽门窦，也叫胃窦，右侧叫幽门管。胃体和胃窦在小弯交界处叫胃角。胃粘膜的解剖区域不同，其细胞分布和各自承担的生理功能也不同。
　 　胃的主要生理功能：胃主要有五大生理功能：
　　1、接纳、储存食物功能。
　　2、消化和吸收功能：通过胃的蠕动及其分泌的胃酸、胃蛋白酶的协同作用等对食物进行机械和化学的消化（可以认为是初级消化）。
　　3、运输和排空功能：将初步消化、研磨的食物排入十二指肠和空肠，进行进一步消化吸收。
　　4、防御功能：胃的黏膜屏障、胃酸、分泌型免疫球蛋白lgG，lgA以及淋巴组织等，可防止病原菌及异物的侵入。
　　5、分泌功能：胃可分泌胃酸（盐酸）、胃蛋白酶、胃泌素、胃动素、生长抑素等。其中最重要的是分泌胃酸和胃蛋白酶，它们是食物消化不可缺少的生物化学物质。
　　胃酸（即盐酸）是胃粘膜的壁细胞产生的，如果盐酸分泌过多、过盛，在胃蛋白酶的共同作用下造成胃粘膜的损伤，使其作用局部的胃粘膜溃烂而形成溃疡，这是胃、十二指肠溃疡形成的基本机制。真是＂成也萧何败也萧何＂！最近几年发现条件致病菌胃幽门螺旋杆菌也在此时趁虚而入，参与了对胃粘膜的破坏活动。
　　 我们手术切除的巨大胃溃疡
　　胃粘膜分泌盐酸的壁细胞大部分分布在胃的远侧2／3区域；另外，胃窦部的胃粘膜G细胞还分泌胃泌素，胃泌素通过神经体液反射引起胃酸的分泌。再者，胃、十二指肠溃疡几乎都发生在胃的远侧2/3区域。
　　 胃粘膜分泌胃酸的壁细胞区域分布情况
　　具备手术指证的胃、十二指肠溃疡手术需要切除胃远侧2／3区域的原理就在这里。胃远端胃大部切除术可谓一石数鸟：
　　1、切除了胃粘膜分泌胃酸的大部分壁细胞，使胃酸分泌显著减少，这就消除了胃、十二指肠溃疡形成的最主要危险因素；
　　2、切除了胃窦部粘膜分泌胃泌素的G细胞，扫除了胃酸分泌的帮凶；
　　3、最主要是切除了溃疡病灶，解除了溃疡癌变、出血、穿孔及幽门梗阻等并发症发生的风险。
　　反之，如果胃切除范围不够，只切除了一半或者一部分，那么胃粘膜分泌胃酸的壁细胞有较多残留，会引起残余胃的溃疡复发以及胃肠道吻合口部位发生溃疡（临床上称为吻合口溃疡）、以及出血情况，严格意义上讲意味着手术失败。
　　胃大部切除术对人体消化功能的影响是暂时的，手术后开始可以少食多餐（每天可以进食4—5次），从全流质食物逐渐过渡到半流食和普食，远侧胃大部（分）切除手术后，剩余的1／3左右的残胃会在手术一年后长大成接近原来正常大小，并逐步恢复正常的消化功能。所以，不必担心胃大部切除手后会影响人体的消化功能。